我們似乎正在進入第四次激增。

好消息是，這次的情況不同。我們現在有一個無與倫比的供應驚人的有效果的疫苗正在以令人難以置信的速度為人群接種。如果我們迅速行動，這次激增在美國可能只是曇花一現。但如果我們行動太慢，更多的人將被這種可怕的新變種感染，這對那些尚未接種疫苗的人來說是非常危險的。

美國擁有加拿大、法國、德國和意大利等國家所不具備的優勢，這些國家正經歷著這種變種的激增——莫德納、輝瑞和強生公司的疫苗對這種變異體的效果非常好，美國每天用它們為300多萬人接種疫苗。這就是我們每三天就有超過4%的符合疫苗條件的人口接種疫苗。令人吃驚的是，65歲以上的人中有73%的人，以及全國所有符合條件的成年人中的36%，已經接種了至少一劑疫苗。現在有超過5000萬人已經完全接種了疫苗，他們已經接受了加強劑量或一劑的強生公司的疫苗。許多州已經向16歲以上的人開放了疫苗接種，預計每個符合條件的人都有機會在5月之前至少接種一劑。

此外，美國爆發了世界上最大的疫情之一。這雖然給我們帶來了巨大的痛苦和損失，但這也意味著我們現在不太容易受到未來浪潮的影響。到目前為止，美國有3000萬人確診感染了SARS-CoV-2，盡管真實的（未測量的）數字或許高達1億。正如預期的那樣，這些人在相當長的時間內都會保留一定程度的免疫力。雖然很難知道到底有多長時間，因為這種病毒是如此之新，但對于SARS（2003年幾乎引發大流行的冠狀病毒），被感染的人平均保留了兩年的抗體反應，從而得到保護。雖然令人驚奇的是，疫苗似乎提供了比自然感染更好的免疫力，那些以前被感染的人也獲得了防御能力。對大量人群進行的仔細研究表明，這種冠狀病毒的再感染率非常低：不到1%。此外，許多記錄在案的再感染往往是溫和的或無癥狀的，這并不奇怪，因為在這些情況下，病毒對免疫系統來說不再是完全陌生的，因此其后果并不具有災難性。

很明顯，大量的人在美國已經或將很快，從COVID-19的更嚴重的結果中得到了保護，如死亡和住院，其中疫苗可將其減少甚至接近零——臨床試驗報告中幾乎沒有任何這樣的情況發生。而且它正變得更好。昨天，疾控中心發布的真實數據顯示，僅僅兩周后，即使是一劑，這兩種mRNA疫苗在預防感染方面的有效性為80%。第二劑加強劑量后，有效性上升到90％。研究中的人被例行測試，無論他們是否有癥狀，所以我們知道疫苗防止不只是有癥狀的疾病——試驗中報告的疫苗效力率——而且是所有的感染。沒有被病毒感染的人根本不會傳播病毒，即使是接種疫苗后仍有突破性病例的人，與未接種疫苗的人相比，其病毒載量也較低，因此傳染性也更低。

但所有這一切并不意味著接種疫苗的人的死亡或重癥為零。老年人，往往有較弱的免疫系統，特別容易有疫苗失敗。在養老院里，即使是普通的感冒也會造成致命的爆發。但對于接種過疫苗的人來說，來自COVID-19的風險顯然已經與"基線風險"相當——它不是零，但就像流感和其他病毒所帶來的風險一樣，它不是我們大多數人會為之付出生命的東西。

我們將這些好消息與3月29日白宮簡報會上發生的事情相對比，當時疾控中心主任羅謝爾·瓦倫斯基（Rochelle Walensky）中斷了流程，說："我要扔掉劇本了"，并談到"我有一種即將到來的厄運的感覺"。她情緒明顯激動，聲音也裂開了，她說"害怕"，并懇求美國人"再堅持一下"。

我不能讀她的心思，但如果我是瓦倫斯基，我也會害怕，因為那些沒有通過接種疫苗或過去的感染得到保護的人仍然面臨著嚴重的風險，這個事實可能會被所有的好消息所掩蓋。即使我們的疫苗繼續對其起到很好的作用，但我們在這次激增中所面臨的特殊變種，對于未接種疫苗的人來說，傳染性更強，也更致命。

在這場大流行中，美國人已經習慣于要求彼此團結起來，制定對大家有利的緩解措施。戴口罩的口號之一就是"我的口罩保護你，你的口罩保護我"。雖然我們總是兩極分化，而且效果總是不平等——我們的緩解措施幫助那些可以在家工作的人，而不是使之成為可能的基本工人——至少在理論上，我們都在一起，即使我們中的一些人沒有表現得像它。

在圍繞實現群體免疫的許多討論中，你也能看到這種對集體利益的呼吁：一個能保護我們所有人的目標。對于未來，這在某種程度上仍然是正確的，但它總是過于簡單化了。現在，隨著疫苗接種率的不均衡但不斷提高，了解這些劃分是如何運作的就更加重要了，先從群體免疫開始。

群體免疫有時被當作一個二元的門檻。一旦我們跨過這個門檻，我們都是安全的，而在此之前，所有的人都是不安全的。實際上，群體免疫并不是提供個體保護的開關，只是一種動態，它使流行病難以在人群中長期維持。即使全國75%的人因為接種疫苗或過去的感染而具有一定程度的免疫力，剩下的25%的人作為個體仍然一樣容易被感染。雖然免疫力的群體水平最終會顯著降低感染的數量，但這可能會導致疫情大大"超標"——感染者的數量超過了實現群體免疫力所需的水平，這有點像一把火在全力燃燒，盡管它的燃料即將耗盡。

更糟糕的是，人們的感染風險分布不均。有的人有很多聯系人，而有的人卻很少。人們還嵌入在不同的社交網絡中。有些人可能有很多朋友和家人都有免疫力,而另一些人則沒有。有些人從事的工作會增加他們的風險，有些人則不會。因此，一個國家作為一個整體，對某種病原體具有群體免疫力是完全有可能的，但在有很多未接種疫苗的人的社區中，爆發疫情也是完全有可能的。這在加州、密歇根州和紐約的麻疹疫苗耐藥社區中就發生過。此外，這種冠狀病毒是高度過度分散的。感染會成團發生。在超級傳播者事件中，一次事件可能導致幾十甚至上百人同時被感染。

與以往的暴發事件相比，對比未接種疫苗的病例，這次暴發事件有可能導致更多的疾病和更多的死亡，雖然感染人數較少，但危害更大。我們還可以預期看到更多年輕的、未接種疫苗的人生病和死亡。我們在其他地方也觀察到了這種情況，包括英國和以色列，他們在B.1.1.7已經流行起來之后就開始給老年人接種疫苗，然后就有很多年輕的病患出現。這種變異也很難解除，例如英國通過推遲加強劑量以覆蓋更多的人，最初能夠避免更多的災難性結果，但仍然和以色列一樣，無法避免與漫長的突發事件作斗爭。即使是英國正在進行的疫苗接種活動，從12月初開始，僅在今年1月和2月，英國就有近5萬人死于COVID-19，相當于2020年全年總數的近三分之二。

還出現了其他復雜情況。在一些地方，我們可能會看到否認大流行病的人所稱的"病例流行"——這個詞（錯誤地）意味著大量病例沒什么大不了的。在過去，這些否認者是錯誤的，因為病例數和感染率是之后住院率和死亡率的領先指標。這一次，在很多地方，病例上升可能不會導致可衡量的醫院結果，因為有那么多老人接種了疫苗。但是，也不能把這次的激增當作"病例流行"，因為這種病毒對一部分年輕人來說，也會造成揮之不去的長期影響，即所謂的"長期COVID"。這種效應在其他病毒性疾病中也被觀察到，如流感和非細菌性肺炎，顯然是一個重要的考慮因素，特別是當這么多人在成年后第一次遇到一種新型病毒時。

雖然我們沒有廣泛的基因組監測，但我們還是有一些，各種跡象表明，病例的上升發生在冠狀病毒感染中B.1.1.7變異體比例較高的地方。密歇根州，新澤西州，費城，佛羅里達州，南加州，以及其他一些地方。悲劇的是，其中一些地方的疫苗也存在很大的不公平性。以密歇根州為例，截至3月中旬，65歲以上的黑人僅有28%接種過一劑疫苗——在底特律，這一數字低至15%——盡管該州60%以上的老年公民至少接種了部分疫苗。據報道，全國各地都存在類似的不公平現象，特別是老年人的疫苗接種率存在巨大差異，而他們更容易受到嚴重疾病的影響。一線工人和基礎工人往往比較貧窮，他們比一般美國工人更可能是西班牙裔或黑人。各州的疫苗覆蓋率也不盡相同。

解決辦法是顯而易見和可行的。我們應該立即將變異病毒的激增與疫苗接種的激增相匹配，通過在經歷活躍疫情的城市和州，針對最脆弱的人群進行接種——這是一種被稱為"環狀疫苗接種"的公共衛生工具的模式。環狀疫苗接種涉及對病例的接觸者和潛在接觸者進行疫苗接種，本質上是通過用免疫力包圍疫情來扼殺疫情。我們應該這樣做，但規模要大，基本上是對整個城市甚至州進行環狀疫苗接種。

疫苗接種激增意味著在脆弱的、疫苗接種不足的社區逐街建立疫苗接種帳篷，必要時讓流動疫苗接種人員盡可能地敲門。這意味著要將疫苗供應到變異體激增的地方，即使這意味著在疫情得到控制的地方暫時減少疫苗劑量。先給流通量極低的地方的25歲人群接種疫苗，再給有疫情的地方的老年人和一線工人接種疫苗，是說不通的。

另一個明智的步驟是推遲開放——特別是有激增的地方，尤其是在室內進行的高風險活動——直到下一億美國人接種疫苗，這可以在一個月內迅速完成。現在急于打開所有的商業是沒有意義的，而再等待幾個星期就可以保護這么多人。同時，我們需要通過提供高過濾口罩和帶薪病假來保護一線和必要的工人，同時針對他們的工作場所開展疫苗接種活動。我們已經向他們提出了這么多要求，他們也已經遭受了這么多痛苦。

我理解人們對限制的不耐煩——我也受夠了，也累了——但我們的焦躁不安有可能造成最后一批受害者，而這些人本來是可以輕易躲過的。我們不應該譴責任何人成為最后一個在戰爭中不必要地死去的人，我們將贏得這場戰爭，而且很快就會贏得這場戰爭。疫苗接種者顯然可以做得更多，而且是安全的，尤其是在他們最后一劑疫苗后兩周。但對于未接種疫苗的人來說，這是一個特別危險的時刻，他們應該得到我們的關注、資源和持續的適當緩解措施。

更危險的變種也將成為世界各地的一個巨大問題。巴西正面臨著自己的變種和激增，并且日復一日地記錄著創紀錄的死亡人數，因為其醫院系統面臨著超負荷的崩潰。歐洲多個國家正在進入新一輪的停工，因為他們面臨B.1.1.7驅動的激增，而沒有足夠的疫苗覆蓋率或供應。像印度這樣之前相對幸免于難的地方，病例和死亡人數都在大幅上升，B.1.1.7和其他地方的變種似乎再次發揮了作用。許多國家還沒有為一個人接種疫苗，現在將面臨更多困難變種推動的潛在激增。在HIV大流行中，我們經歷了同樣悲慘的道德失敗。貧窮的國家沒有得到有效但昂貴的抗病毒療法的實質性供應，直到在富裕的國家得到它們后近10年。與此同時，數百萬人死亡。

指數式增長——流行病的標志，但B.1.1.7變種加速了這種增長——是危險的，但對微小的初始變化也很敏感，使那些迅速行動的人占了優勢。傳染性的輕微增加可以使疫情趨于平緩，或通過合理的緩解措施易于控制，或使同一疫情肆虐整個國家。提前幾周開始接種疫苗，可以使我們在很大程度上超越病毒和被病毒的指數增長淹沒之間產生差異。

我們知道我們應該做什么——用疫苗來對抗變種的激增，并保持我們的緩解措施再多堅持一段時間。我們有疫苗供應和基礎設施來實現這一目標。我們只需要現在就行動起來。